北京看酒渣鼻的医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210117/8598835.html
《何庆勇运用经方辨治失眠九法》何庆勇教授多年来运用经方辨治失眠，以辨证论治为原则，认为失眠的病机为虚实夹杂，提出临床用药用方的经验九法。其主要概括为：①滋阴降火，交通心肾法；②养血柔肝，清热安神法；③滋养心肺，清退虚热法；④滋阴清热，利水渗湿法；⑤补脾润燥，养心安神法；⑥清透郁热，宽胸除烦法；⑦和解少阳，镇惊安神法；⑧调和营卫，滋阴潜阳法；⑨化痰和胃，调和阴阳法。何师临床中善用方证辨证，遵经方原量，常常效如桴鼓。经方；辨证论治；失眠；治则；经验失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，失眠在人群中的发病率每年在30%～35%间。经方是指汉代以前经典著作中记载的方剂，以《伤寒杂病论》为代表。经方经过千百年临床实践的验证，对后世疾病防治有着重要的指导意义。何庆勇是中国医院心内科主任医师，多年来，何师坚持方证辨证，运用经方治疗失眠，在临床中疗效显著。现将何师多年来治疗失眠的临床体会与心得总结如下。

1.失眠的病因病机

失眠在中医学被称做“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”、“不得眠”等，对失眠最早的描述出现于西周至春秋时期（公元前年-公元前年）的《诗经·关雎》篇“求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，辗转反侧”中。失眠受饮食不节，先天不足，情志内伤，劳逸失调，病久体虚等多种因素影响。何师认为失眠的病机为虚实夹杂，主要包括了阴虚、阳虚、气虚、血虚、火旺、痰浊、热蕴、气血郁滞等，导致心神失养或心神不宁，最终引起失眠。失眠的病位主要在心，涉及肝、肺、脾、胃、肾等脏腑。心为君主之官，主神明，若心阴不足，神明失养或心火炽盛，扰乱心神皆可导致失眠，心慌，烦躁等病症，重则影响其他脏腑；肝藏血，若肝血不足，血不能养心则失眠，或情志内伤，肝气郁滞，血行无力而郁滞脉中，不通则痛导致失眠；肺朝百脉，主治节，伤寒发汗过多或热病后期，余热伤及心肺之阴津，心阴不足导致失眠；脾胃为气血化生之源，若脾胃运化功能失调，则会出现气血不足，心无所养，或内生水饮、痰湿等实邪，浊邪不降，上冲于心而引起失眠；肾为水，心为火，若肾水不足，心肾不交则阴阳不和，导致心神失养，出现失眠。2.经方辨证论治失眠九法2.1滋阴降火，交通心肾法——黄连阿胶汤《伤寒论注》说：“此病发于阴，热在于里。”素体阴虚，病发于少阴，虽感邪不久，然阴虚则邪易化热。肾阴本不足，肾水不能上济心火，心火扰神而致失眠。临床表现：失眠，心中烦，形体偏瘦，精神萎靡，口干舌燥，舌红少苔，甚则裂纹，脉微细或弦细。辨为阴虚火旺，心肾不交证，治则为滋阴降火，交通心肾。治疗方用黄连阿胶汤。药物组成：黄连12-15g，黄芩6-9g，阿胶珠9-12g，鸡子黄二枚，白芍6-9g。黄连苦寒、黄芩苦平主诸热，泻火除烦；阿胶珠味甘平，主心腹，滋养心肾之阴；鸡子黄补阴血，解热毒；白芍与阿胶珠，鸡子黄合用滋养肾水，与黄芩、黄连配伍降心火。何师认为运用本方有两个要点：①鸡子黄不可缺失，②鸡子黄不能够被溏心鸡蛋替代，否则功效锐减或无效。临证加减：如果腰酸痛，小便多，耳鸣，盗汗可合用六味地黄丸；如果心烦，失眠，心悸甚则怔忡可合用交泰丸；如果小便赤热，咽喉肿痛，口舌生疮则可合用导赤散。2.2养血柔肝，清热安神法——酸枣仁汤《金匮要略正义》说：“肝阴有亏，相火躁动，冲激上焦。”素体劳累过度或情志不畅，久而阴血内耗，肝血不足，血不养心，虚久化热而致失眠。临床表现：失眠心悸，烦躁不安，眩晕，易疲乏，脾气急，舌红，苔薄黄，脉细数。辨为肝血不足，虚热扰神证，治则为养血柔肝，清热安神。治疗方用酸枣仁汤。药物组成：酸枣仁60-90g，知母，茯苓，川芎各等分，常用10-20g，生甘草5-10g。酸枣仁入肝经，滋补肝阴；知母味苦寒，滋阴清热生津；茯苓宁心止悸，养魂安神；川芎入肝经，疏肝理气；生甘草调和诸药，兼有补中，清热之效。何师认为运用本方有三个要点：①酸枣仁剂量必须大；②服用药物时间最好是晚饭前1小时与睡前2小时服用；③若患者严重失眠或彻夜不眠，可改茯苓为茯神，效果更佳，无茯神时，可用茯苓配伍甘松替代。临证加减：如果潮热盗汗，面赤，大便干，小便赤，可合用当归六黄汤；如果心悸明显，口干渴，疲倦健忘，面色无华者，可合用天王补心丹；如果耳鸣，头痛，面红目赤，阴部痒，可合用龙胆泻肝汤。2.3滋养心肺，清退虚热法——百合知母汤《金匮要略心典》说：“人之有百脉，犹地之有众水。”此病为误汗后或热病后期伤心肺阴液，治节不行，营阴不足，阴虚内燥，燥扰心神而致失眠。临床症状：失眠，心烦，口干舌燥，口苦，小便不利，舌红，苔薄黄，脉微数。辨为心肺阴虚内热证，治则为滋养心肺，清退虚热。治疗方用百合知母汤，药物组成：百合20-30g，知母15-18g。百合味甘平，入心、肺经，安神养阴；知母滋阴清热，润燥除烦，二药合用清心肺中虚热，滋养心肺阴液，共保心神。何师认为百合病的主要方证为口苦，小便赤。故只要出现了以上两个症状多可合用此方，不必拘泥。临证加减：如果呃逆，恶心呕吐，反酸等胃气上逆的表现，可合用滑石代赭汤；如果出现口干、口渴、欲饮水，苔少，可合用瓜蒌牡蛎散；如果久咳，伴有黄稠痰，咽痛可合用桔梗汤。2.4滋阴清热，利水渗湿法——猪苓汤《伤寒论类方》说：“咳呕是水气，烦渴是阴虚。”此病为下利久者，水液代谢功能紊乱，阴液亏虚，日久化热，进而水热互结，上攻心神，导致失眠。临床症状：失眠，心烦，口干口渴，咳嗽，呕吐，腹泻，小便不利，舌红，苔少或无苔，脉弦数。辨为阴虚内热，水热互结证，治则为滋阴清热，利水渗湿。治疗方用猪苓汤。药物组成：猪苓，茯苓，阿胶珠，泽泻，滑石各等分，常用15-20g。猪苓味甘平，清热除烦利水；茯苓宁心，健脾利水；泽泻、滑石味甘寒，淡利渗湿，清热利小便；阿胶珠滋补肾阴。何师在临床中运用本方有两个要点：①遵循仲圣本意，使用原方原量，每味药剂量需要相同；②本方不可用于汗出者，恐其利小便会更伤真阴。临证加减：如果口苦，腹满，按之疼痛，大便硬结，可合用大柴胡汤；如果下肢水肿或腹肿，心悸，喘憋，面色黑者，可合用木防己汤；如果持续头晕，头昏沉，耳鸣，可合用泽泻汤。2.5补脾润燥，养心安神法——甘麦大枣汤《金匮要略正义》说：“积冷结气，郁久不开，变为火化，故脏气为之燥也。”此病为情志内伤或病久郁而化火，耗损脏阴，心阴亏损，神不内守，导致失眠。临床表现：失眠，焦虑，郁郁寡欢，悲伤喜哭，紧张，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。辨为心脾两虚，燥扰心神证，治则为补脾润燥，养心安神。治疗方用甘麦大枣汤。药物组成：浮小麦90-g，大枣20-30g，生甘草20-30g。浮小麦入心经，清虚热，安心神；大枣、甘草补脾益气。何师多年临床体会到：①浮小麦，甘草，大枣三味药物缺一不可；②浮小麦剂量必须大于90g，否则无效或疗效锐减。临证加减：如果咽中有异物感，吐不出，咽不下，可合用半夏厚朴汤；如果往来寒热，胸胁苦满，喜呕，口苦，咽干，目眩可合用小柴胡汤；如果精神恍惚，口苦，小便赤，纳差，可合用百合地黄汤。2.6清透郁热，宽胸除烦法——栀子豉汤《注解伤寒论》说：“今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。”此病为汗、吐、下后，表邪已去，实邪亦出，然病不愈者，因正气已虚，胸膈仍留有郁热，热蕴于里，心神不宁导致失眠。临床表现：失眠，胸闷或胸痛，心中烦躁，懊??，反复颠倒，身热，舌红苔黄，脉弦数。辨为热郁胸膈，心神不宁证，治则为清透郁热，宽胸除烦。治疗方用栀子豉汤。药物组成：栀子15-25g，淡豆豉（后下）15-90g。栀子苦寒，入心、肺二经，清上焦胸膈郁热，解胸中烦躁；淡豆豉辛凉入肺、胃二经，清上焦与中焦之热，邪在上者，轻而扬之，淡豆豉清胃热则邪从上出，故药后吐，是给邪出路的表现。临证加减：本方仅二味药，稍嫌力薄。如果久病后，正气虚少，少气懒言，则加炙甘草，意寓栀子甘草豉汤；如果反酸，恶心呕吐明显，加生姜，取义于栀子生姜豉汤；如果腹胀满，大便干，可合用栀子厚朴汤。2.7和解少阳，镇惊安神法——柴胡加龙骨牡蛎汤《伤寒发微》说：“以阳明浮热，上蒙脑气，而为谵语，上犯心脏，而致烦惊。”此病为外感伤寒误下后，正气耗伤，邪气由表入里，少阳受邪，胆火上扰，导致失眠。临床表现：失眠，心烦，惊悸恐惧，口苦，胸胁不适，小便不利，肢体沉重，舌红，苔黄，脉弦数或脉滑数。辨为邪陷少阳，胆火扰心证，治则为和解少阳，镇惊安神。治疗方用柴胡加龙骨牡蛎汤，药物组成：柴胡18-24g，黄芩，生姜，桂枝，茯苓，生龙骨，煅牡蛎，磁石，党参，大枣，清半夏，生大黄各等分，常用6-9g。柴胡味苦平，通心腹，通少阳之气；黄芩味苦寒，清少阳之热；清半夏、生姜和胃化痰；桂枝解表；茯苓宁心安神，利水；大黄泻里热；生龙骨、煅牡蛎、磁石重镇安神；党参，大枣补脾益气，扶正祛邪。何师认为运用本方技巧：①因铅丹有毒，且药房不备，故铅丹常用磁石替代；②生龙骨，煅牡蛎，磁石三药缺一不可，三药收敛神气而镇惊。临证加减：如果出现身体痛，后背恶寒，手足寒，则可合用附子汤；如果出现舌暗，有瘀斑瘀点，肌肤甲错，女子月经量多伴有血块可合用桂枝茯苓丸；如果出现咳痰，呕吐呃逆，谵语明显者，可合用温胆汤。2.8调和营卫，滋阴潜阳法——桂枝加龙骨牡蛎汤《金匮要略浅注》说：“肾主闭藏，肝主疏泄，失精家，过于疏泄。”此病为素体不足，加之虚劳过度，肝肾之阴耗损太过，阴阳本为互根互用，阴病及阳，阴阳不和导致失眠。临床症状：头晕目眩，脱发，腹痛，遗精，梦多，舌淡，苔薄白，脉虚或迟。辨为阴阳营卫不和，治则为调和营卫，滋阴潜阳。治疗方用桂枝加龙骨牡蛎汤。药物组成：桂枝，白芍，大枣，生姜，生龙骨，生牡蛎各等分，常用12-15g，炙甘草8-10g。桂枝汤调和营卫；生牡蛎酸甘化阴；生龙骨辛甘化阳；二者合用固精止遗，滋阴潜阳。何师临床经验为必须用生龙骨，生牡蛎，生品功效主要为重镇安神，而煅品则常用于收敛固涩，敛汗止血等。临证加减：如果气虚少气，乏力，肢体麻木可加生黄芪，意寓黄芪桂枝五物汤；如果精神萎靡，腰膝酸冷，畏寒，小便不利可合用八味肾气丸；如果小腹疼痛，心悸，虚烦不宁，面色?白，可合用小建中汤。2.9化痰和胃，调和阴阳法——半夏秫米汤《灵枢·逆调论》说：“胃不和则卧不安。”此为胃中痰湿壅盛，上冲于心，痰蒙心窍，清窍不开，阳气痹阻，心神蒙蔽而致失眠。临床症状：失眠，呃逆嗳气，形体偏胖，纳差，大便粘腻，舌胖大，苔白腻，脉滑。辨为痰湿蕴脾，阴阳不和证，治则为化痰和胃，调和阴阳。治疗方用半夏秫米汤，药物组成：清半夏30-35g，秫米40-50g。清半夏味甘性温，入太阴、阳明、少阳经，半夏生于夏之半，能通阴阳，燥湿和胃，降逆化痰；秫米甘温和中，益气健脾，养阴而通利大肠，李时珍说：“秫，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”二药并用化痰湿，补脾胃，开清窍。何师运用本方经验：一是因药房不备，遵吴鞠通之意，可用薏苡仁替换秫米；二是本方药味少，功效较为单一，临床应注意经方叠用。临证加减：如果腹部胀满，纳差，倦怠，大便不畅，可合用厚朴生姜半夏甘草人参汤；如果伴有腹满或胃痛，喜按，喜热饮可合用理中丸；如果发热，小便不利，口渴，水入则吐，可合用五苓散。

3.结语

何师认为失眠的治疗主要以调和阴阳，补虚泄实为主，提出经方十法辨治失眠。若阴虚为主，心火炽盛者运用黄连阿胶汤；虚热扰神者运用酸枣仁汤；脏燥者运用甘麦大枣汤；水热互结者运用猪苓汤；心肺阴虚者采用百合知母汤。若阳盛为主，热郁胸膈者运用栀子豉汤，胆火扰心者运用柴胡加龙骨牡蛎汤。若正虚为主，营卫不和者运用桂枝加龙骨牡蛎汤。若邪实为主，痰湿蕴脾者运用半夏秫米汤。在临床工作中，面对复杂的病情时，应当谨记“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，分清缓急主次，结合多法共同治疗失眠。《金匮要略》说：“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。”同时，失眠的调护是必不可少的。良好的心情及放松的心态，生活规律，饮食合理，适度运动，积极配合医生的治疗可以有效改善失眠。经方辨治睡眠障碍睡眠障碍中医称“不寐”，其病机《黄帝内经》认为应以阴阳失调为主。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”从病机看，《灵枢·邪客篇》指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”

从治法看，《内经·邪客篇》的原则是：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”并提出用半夏秫米汤，“饮以半夏汤一剂。阴阳以通，其卧立至”。

《灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

又《素问·逆调论》中：“胃不和则卧不安”等，则是指由其他原因导致的继发性的失眠。

《伤寒论》《金匮要略》称本病为“不得卧”“不得眠”等。但“不得卧”“不得眠”也有时夹杂在其他基础病之中，临床辨治时要加以鉴别，审因而治。如《金匮要略·痰饮》：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”《金匮要略·胸痹》：“胸痹不得卧，心痛彻背者……”这些就不能视作“睡眠障碍”了。

又如《伤寒论》：“发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”（第76条）等均是继发性的失眠，临床上审因而治。

兹就个人运用经方辨治“阴阳不通”的睡眠障碍的点滴体会就正于同道，至于其他原因所致的，在此不以为主。

1.酸枣仁汤

“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”（《金匮要略·血痹虚劳》）

酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。

上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

方证解：

（1）本方证为“虚劳，虚烦不得眠”。虚是虚弱，是什么虚？是肝血虚，肝者体阴用阳，是肝之阴血虚，有一系列的症状，如体瘦不耐劳，指甲软而无华，唇舌淡。劳是慢性，迁延日久。此外还有“虚烦”，这个虚烦如何理解？虚是阴血虚，阴虚必阳偏旺，会有口干，心烦。但又不同于栀子豉汤的“虚烦”是指无形之热，是相对有形之燥屎、痰、瘀而言。“烦”很明显是一种自觉症状。

（2）本方组成：酸枣仁，是一味常用的助眠药，《神农本草经》有“酸枣”未载有“酸枣仁”，仲景酸枣仁汤治失眠，可算是本品之最早记载。现在处方常写熟枣仁，按仲景用并无生、熟之別，临床使用宜稍重才有效。

2.柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒论》第条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

组成：

柴胡四两　黄芩一两半　半夏二合半　人参一两半姜一两半　大枣六枚　大黄二两　茯苓一两半桂枝一两半　龙骨、牡蛎、铅丹各一两半

临床可见，抑郁症的诸多症状与本方方证非常相似，现代临床多以此方治疗抑郁症，效果很好。

（1）方证解：

①本方以小柴胡汤为基础。小柴胡汤主治，第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利、或不渴，身有微热、或咳者。”

第条“胸满烦”，正好是小柴胡汤的主症，故以本方为基础。

②本方除小柴胡汤（去甘草）外，尚有用大黄。如何理解大黄？

《金匮要略》痰饮篇苓甘五味姜辛夏仁大黄汤条说：“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”此方大黄非专为泻下大便而设，其中“除烦热”是本方证所侧重的。抑郁症患者，常有面部烘热，胸中烦热的表现。

烦的发展引申尚可为“如狂”“谵语”等。

从另一角度看，可视作为大柴胡汤证。《伤寒论》第条：“太阳病……柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”大柴胡汤为少阳阳明两解之法。“心下急”故加芍药。“热结在里”故加枳实、大黄。而现在看来，柴胡加龙骨牡蛎汤证乃属实证之不甚者，故不用枳实，而芍药总非“胸满”所宜，也去之。

《伤寒论》热结膀胱、热入血室、蓄血等证均有“发狂”“如狂”之证。阳明腑实之发狂谵语也用大黄，所以狂躁型的精神病，也可考虑用活血化瘀之法。上海姜春华等70年代时，曾把活血化瘀药逐步筛选，精简药味，制订一方“达营汤”（莪术60克，三棱60克，赤芍30克，大黄30克）治周期性精神病44例，有效40例（90.9%），无效4例，我用之于临床，也颇理想，且不局限于周期性精神病。

③茯苓、桂枝：如上所述，仲景以“悸”“惊”“气上冲”每用苓桂剂，本证“惊”者用茯苓、桂枝，正是此意。

④龙骨、牡蛎、铅丹的用法很明显就是重镇安神。

仲景方中如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、风引汤等都是用作镇惊，铅丹有毒，可改用磁石代之。本方也可视作小柴胡汤予桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤或桂甘龙牡汤的合方。（第条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”第条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”）

⑤本方分量仅小柴胡汤的一半，可视为病情稳定后减量以调之。

⑥尚有“小便不利”“一身尽重，不可转侧”。

“小便不利”可视作小便频急，紧张型的人往往多见。“一身尽重，不可转侧”可视作为精神疲惫，反应迟钝，甚至木僵型精神症状。

（2）临床应用：

①应用时掌握好本方的方证是疗效的关键。

②临床上可用于神经官能症、更年期综合征、抑郁症、焦虑症、小儿多动症、自闭症等。

3.黄连阿胶鸡子黄汤：

“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶鸡子黄汤主之”。（第条）

组成：

黄连四两　黄芩二两　芍药二两　鸡子黄二枚阿胶三两

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅合相得，温服七合，日三服。

方证解：

（1）本方原为少阴热化而设的方。少阴肾水不滋，心火上炎，水不能制火，故应泻其实，补其虚。所谓泻南补北法。

（2）本证“心中烦，不得卧”。此心中烦特别明显，病人除烦之外，都有些“躁”动不安了。所以是不得卧，不是不得眠，也不是不得寐。临床上还可见舌红，苔少，口渴，齿衄，口疮等。

（3）方中黄连泻心火、助眠，但要重用。仲景用黄连方，以本方为最重（四两），（葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤、干姜芩连人参汤等三两，小陷胸汤、各泻心汤仅一两）。

（4）阿胶，鸡子黄滋阴养血。

（5）因黄连量大味苦，我常加甘草。

（6）此方为清心育阴、安神助眠之剂，疗效很好。但不要认为方中缺少安神药而乱加味，否则疗效便会打折扣。

4.竹叶石膏汤

“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。（第条）

竹叶二把　石膏一斤　半夏半升　麦冬一升人参二两　甘草二两　粳米半升

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成去米。温服一升，日三服。

竹叶石膏汤是白虎加人参汤的变方。会有心烦，口渴，汗多之症。

5.半夏秫米汤（半夏泻心汤等）

此方出自《灵枢·邪客》：“阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善！治之奈何？伯高曰：……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

秫米一升，半夏五合

方证解：

《礼记》：“五月生半夏，盖当夏之半”本品生于阴阳交会之时，能交通阴阳。后世如吴鞠通喜用此方，《吴鞠通医案》中载有多例以此方治不寐。但吴氏多从“胃不和则卧不安”解释。半夏和胃始自仲景，治痞之方多不离半夏。我每于柴胡加龙骨牡蛎汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤等方中重用本品。上述诸方都有精神症状，如心烦、惊、默默欲眠、目不得闭、卧起不安、咽中如有炙脔等，其中与半夏的作用关系很大。

半夏安寐，必须重用，吴氏每用二两。

吴氏用半夏秫米汤甚少与其他药合用

6.百合地黄汤

《金匮要略·百合病》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”

所谓“百合病”其实是能以百合为主而治的疾病，是仲景“以药名证”的一种病症。从症状表现及以药测证看是阴虚液燥，百脉悉病。症状有其特点：恍惚去来无定，“如有神灵，身形如和”，但又有口苦，小便赤，其脉微数等阴虚表现。

方证解：

治“百合病”以百合为主，方有多首，如百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子黄汤、滑石代赭汤、百合滑石散、栝蒌牡蛎散等。“见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之”“各随其证治之”。

百合地黄汤：百合七枚，生地黄汁一升。百合以养阴为主，仲景重用“七枚”。生地黄即鲜生地黄，亦宜重用。仲景用鲜生地黄，其证均与“神明”有关。均重用之，如炙甘草汤用一斤，防己地黄汤用二斤绞汁。此方用汁一升，究竟多少鲜地黄才能绞出一升汁液？未作考究，但肯定不是轻用。大剂量用地黄多会大便稀溏，所以方后云：“大便当如漆。”

临床应用：多与甘麦大枣汤同用。

上海中医学院副院长金寿山先生说，“百合病，脏躁证，我认为是一而二，二而一之病，都是邪少虚多都是阴阳俱不足，不但不可攻，而且很难补，正如《灵枢·终始》所谓‘阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂’”。甘麦大枣汤治：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数伸欠。”

程门雪氏曾指出：“脏躁症喜悲伤欲哭，象如神灵所作，不仅见于妇人，也常见于男子。因此，如果把甘麦大枣汤作为妇科专方，就未免失之狭隘了。叶天士最赏识此方，在甘缓和阳熄风诸法中用之最多，散见于肝风、虚劳、失血等门内，凡见头眩、心悸、胸闷等症状时，辄用此方加味。”又曾说：“叶氏用淮麦甘枣汤最得法，屡效大症。《古今医案按》附记中载之可证也。吾亦喜用此方，得效亦多。”还说：“甘麦大枣汤是一张治心病、养心气、泻虚火的好方子。也是肝苦急，急食甘以缓之、损其肝者缓其中的好方子。如果进一步与百合地黄汤同用，来治神志不宁、精神失常的一类疾病，更有殊功。”

7.防己地黄汤

《金匮要略·中风》防己地黄汤治：“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”组成：

防己一分　桂枝二分　防风三分　甘草一分

上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，?咀。蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和，分再服。

方证解：

此方亦以鲜地黄为主。原治中风认知障碍，出现精神症状者。以方测证，应是用于阴虚阳浮，所谓肝阳化风。

本方证“如狂状，妄行”亦可用于梦游症，引申其意亦可治失眠。

8.麻黄类方

麻黄类方可治睡眠障碍。睡眠障碍本是阴阳失衡的一个病症。既然阳浮于外，阴虚于内可以不得眠。那么阳气不振，阴翳不消也可看成是阴阳不能归位。

经方中麻黄有振奋沉阳的作用。麻黄类方用于失眠是理所当然的。

睡眠障碍按内经论都是“阴阳失调”，但以“阳不入阴”为主。如半夏秫米汤也是阴阳失调。只有小部分如“昼不精，夜不瞑”。《灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”则是营气衰少卫气内伐。

《伤寒论》的失眠方都在少阴篇，有热化、寒化的不同。热化者“心中烦，不得卧”黄连阿胶鸡子黄汤，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。寒化失眠者，白天“但欲寐”，则可选麻黄附子细辛汤。

从六经少阴“但欲寐”角度看，失眠也存在阳气衰少的情况。《伤寒论》中：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”白天但欲寐，晚上必然不寐，即《灵枢·营卫生会》所谓：“昼不精，夜不瞑。”

引申开来，麻黄的组方在某种情况下，用之得当，是会收到满意的效果的。

但要掌握好下面几个要点：

（1）白天“但欲寐”，入夜不得卧。

（2）排除阴虚见证，有阳虚见证。

（3）掌握好麻黄剂的适应证、用量、服药时间。

从方剂浅谈失眠的治疗体会

逍遥散?酸枣仁汤?六味地黄汤

逍遥散是一个疏肝理脾的方子，病机为肝气郁结、又兼有血虚、脾虚。面部表现可以出现面黄、脸色偏黄、无光泽，症状可表现为头晕、目眩、咽干、口燥、神疲、胃口不好，饮食减少，两肋胀痛，寒热往来、自汗盗汗。女性还可以出现月经不调，不调指的是月经提前、错后，经量或多或少，痛经。脉是虚弦或弦细，舌质淡红，以失眠为主诉，可以兼夹这些，见到这些情况，我会合上酸枣仁汤以养血安神。

为什么合酸枣仁汤？我们讲肝“气血互用”，“体阴而用阳”，没有“体”就没有“用”，肝郁肝血虚的病人，一定要补足肝血，肝血足了，疏泄功能才能正常，一般是合上酸枣仁汤，另外这些病人我还让他们多运动，多运动也是为了增强疏泄的作用也可以增强体质。我们看酸枣仁汤组成，酸枣仁汤中酸枣仁量最大，补足肝血。体阴用阳吗，还要行肝血，又有川芎，既能行血，又能补血，行血中瘀滞，行气，茯苓可以健脾祛湿又有安神的作用。甘草调和诸药。所以合上酸枣仁汤就是一个很好的组合，能疏肝养血、健脾安神。

如果他舌质由淡的转化为舌边尖有点红，有点热象，舌苔薄黄，或者自汗盗汗严重，或者或多或少出现这类症状，那么就是肝郁化火，这种情况下，可以加上丹皮、栀子，就是丹栀逍遥散。或者患者出现腰膝酸软，性欲减退（男女均可出现），尺脉弱，那么我就合上六味地黄汤，其实药味并不多，就是丹栀逍遥散合上酸枣仁汤合上六味地黄汤。其实呢，这三个合方组合起来，正好有一个简化方就是滋水清肝饮，其组成和这三方组合类似。

小柴胡汤加龙骨牡蛎?酸枣仁汤?甘麦大枣汤

其实这个方子和逍遥散合酸枣仁汤类似，鉴别点在于小柴胡汤和逍遥散的比较。简单的讲就一点，小柴胡汤有半夏，可以祛痰饮，相对来讲，逍遥散虚多实少，小柴胡汤实多虚少，这个是相对来讲，因为小柴胡汤本来就是虚实夹杂的方。如果舌苔偏腻，不那么干净了，我就不用逍遥散，用小柴胡汤加龙骨牡蛎合酸枣仁汤。我讲的这个虚实都是相对的，从这个方剂的演变一步一步进一步的。

?柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤?

这个方子就是小柴胡汤加龙骨牡蛎的更进一层，更实了，看药物组成，祛邪的成分更多了一些，更何况又加了栀子厚朴汤。原方条文：“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。这个本来就可以治疗失眠。《黄煌经方使用手册》提示用柴胡加龙骨牡蛎汤的体格中等或壮实，胁下按之有抵触感，这个说明它是个实证了，偏实，起码比小柴胡汤加龙骨牡蛎合酸枣仁汤要“实”，更进一步了。另外《黄煌经方使用手册》提到患者焦虑不安、胸闷腹胀，可合上栀子厚朴汤，讲它更“实”了。用这个方子，如果是更年期的病人，我有时候会在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加上两位药：夏枯草和珍珠母。

?龙胆泻肝汤?

治疗这种失眠，证见急躁易怒，面红目赤，头痛头晕，口苦口干，大便偏干，小便赤热，从病机来讲属于肝胆湿热、肝胆火上扰，它又有湿热下注的情况，舌质红，舌苔腻，脉弦数有力。所以很多高血压病人的失眠符合龙胆泻肝汤这个病机的，用龙胆泻肝汤去清泻它这个肝火、肝胆湿热之后他这个睡眠会相当的好。我最近就治疗好几个这样的病人，中老年人偏多，因为中老年人高血压多嘛，中老年人比较多。但是这个方子我也不敢给他长期用，我用了一段时间后，他这个湿热清了，火降了，我就给他换方了。

?血府逐瘀汤?

像这个方子我相信大家都用的很多，有的舌质有瘀斑的、舌下静脉曲张，脉细涩，或者这个月经有血块的，肝气郁结导致这种有瘀血的情况，可以考虑用。

?天麻钩藤饮?

这也是一个治疗失眠的一个好方，天麻钩藤饮的病机有一个肝阳上亢的情况，同时有肝肾亏损，它是由于肝肾亏损、肝阳上亢导致的失眠，它的舌质是偏红的、脉是弦的，当然也有很多舌质不红的，舌质是淡的，也是中老年人群偏多见。

宋.许叔微《普济本事方.卷一》论述不寐的病因说：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪、魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。清.唐容川《血证论.卧寐》说：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂、始入于肝”。

以上讲的都是从肝来论治失眠

?温胆汤?

温胆汤主证可以见到心悸、失眠、惊恐、眩晕、痰多、胃脘嘈杂、呕吐、口苦，舌苔或黄或者白而腻，脉滑等等。

温胆汤原文：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。原文提示“惊悸不寐”为温胆汤主证，但是病因为气郁生涎，或者讲肺气郁闭、肝气郁结，都有可能。总之这是气滞导致了郁。同时我们可以看一下后世医家王孟英在《温热经纬.外感温热病》中讲到，“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”。我们再看方子组成：半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹”。竹茹清热化痰，茯苓淡渗利湿，半夏燥湿化痰，陈皮芳香化湿，甘草调和诸药。后来我看温病的好多方子，感觉都是这个方子变化过来的，其实就是这个方子变化过来的。所以根据温胆汤这个病机及组方特点我有几个组方合方应用：

1、银马温胆汤（银翘马勃散合温胆汤）加上酸枣仁。

有一部分人，虽然是失眠为主诉，但是他也有肺气郁闭，上焦湿热的症状：如咽喉红肿疼痛，咳嗽，咳吐黄痰，就是上焦有湿热同时伴有痰饮。所以用这个组方宣发上焦肺气，肺气一宣，湿热得清，三焦气机顺畅，痰也会化，湿也会去，热也会化，所以病因去除掉了，失眠就更容易改善。

2、柴芩温胆汤

温胆汤体质或者说痰湿体质的人，他因为情绪紧张，有肝气的郁结的情况，气郁就会生痰，一个是肺气郁，一个是肝气郁，所以情绪有异常，按体质来说，这类温胆汤体质，我会合上小柴胡汤，或者再加龙骨牡蛎。

3、黄连温胆汤

《景岳全书.卷十八不寐》引用徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”《黄煌经方使用手册》里面也讲了黄连温胆汤，胸闷烦躁、心悸失眠，心率快就加黄连，为什么心率快，这就是徐东皋的这个意思了。

4、《证治准绳》的十味温胆汤

我们看它的组成，温胆汤里面把竹茹拿掉了，加上了益气养血补心安神的人参、熟地、远志、五味子、酸枣仁等，在温胆汤里就有一个变化了，它由实向虚的转化了，它是由痰热、痰湿，因实致虚，导致出现了虚损的情况，气郁湿热的实证，导致出现了气郁痰阻，心血亏虚的虚实夹杂证。蒲辅周老先生就非常爱用十味温胆汤，而且他用的非常好，有兴趣可以看一下《蒲辅周医案》。

5、高枕无忧散

这也是温胆汤的一个变方，是温胆汤加了人参、麦冬、酸枣仁、龙眼肉、石膏，和十味温胆汤相比他的特点就在于石膏，多了石膏就可以清阳明气分的热，并且石膏能除烦，所以这个方子还是虚实夹杂的方子，特点在于气分热更盛，从舌象脉象来看可能舌象更红了，脉象更数了一点。这两个方子（十位温胆汤、高枕无忧散）从我理解来看，多多少少受到归脾汤的影响。

总之温胆汤类方病机复杂牵涉到的脏腑很多，从以上合方可以看出它不局限于肝胆，包括了心、肺、脾、胃、肾，所以临床治疗失眠应用是非常广泛的。

?归脾汤?

归脾汤的作用是益气补血，健脾养心的方子，补养心脾气血的，以方测证他有气虚血虚的症状：身体疲倦啊，胃口不好的，失眠健忘啊，女性月经不调啊。伍炳彩老先生应用这个方子比较突出的一点，他会问病人“你疲不疲劳？是不是越累越睡不着？”如果是，他就会用归脾汤。这个舌质它是偏淡的，胖的，边有齿痕，脉象偏弱的。归脾汤为什么治疗失眠效果好呢，内经里面讲“忧思则气结”，在现代社会生活中，很脑力劳动者，想问题过多，思虑过多，想问题过多，就会耗伤心脾之血，思伤脾，耗伤气血，另外还有一个“忧”的问题，“愁忧不解则伤意”。“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志。”伤意也是伤脾，忧思伤脾，归脾汤治疗失眠很多，和逍遥散治疗失眠有很多类似的地方，但有不同，逍遥散的病人他肝气郁结，也是想的多，有肝气郁结，如乳房胀痛症状。所以用归脾汤时我有三个加减法:

1、合上桂枝汤

如果归脾汤证的病人，他疲劳严重，手脚冷，出汗多，我会加上桂枝汤调和营卫，叫做归脾桂枝汤。

2、加龙胆草、丹皮，或者加丹皮，栀子

叫做加味归脾汤，这种郁结气结有化火的趋向，那么舌边尖有点红，有点烦躁，小便黄，加上清肝经的药物，也是肝脾心同治。

3、加上柏子仁、五味子

他心悸或者健忘特别严重，这里有柏子养心丸的意思在里面，我把它叫做柏味归脾汤。

?天王补心丹?

另外一个方子是天王补心丹，这个方子要和归脾汤鉴别一下。从组成上来看，他是一个养心安神，滋阴降火的方子。一般的方书都认为天王补心丹都有阴亏血少，症状见：心悸健忘，大便干燥，口舌生疮，胸口多汗，舌红少苔，其实并不是这样，很多天王补心丹证的病人，舌质是淡红的，甚至大便也没有干燥的。我用天王补心丹经常用于逍遥散和酸枣仁汤无效的病人，我会去试，往往会有很好的效果。

这个方子和归脾汤鉴别一下：归脾汤是心脾血虚、气虚，从气血津液、从阴阳来讲，偏阳一点，天王补心丹偏阴一点，它有心血虚，心阴虚的存在，看药物组成有针对虚火的药物，生地、玄参、天冬、麦冬，它有火，又不是很重，他没有用黄连黄芩之类药物，这个方子是气血津液同补的。它这个方子里面有两个药物值得非常重视，一个是桔梗一个是丹参，这个就是宣通气血啦，一个是气一个是血，桔梗走气，丹参走血。

?黄连阿胶汤?

是一个少阴热化证的，它这个水亏啊，火热比较重，我们说火炽，所以它这个一般舌象是偏红的，苔比较黄，比较燥，脉细数。这个方子我用的也很多，但是舌质不红的我也用，舌质淡的我也用，效果也好。但是这个方子小便有点黄、有点赤，因为它有热嘛。

所以它这个跟天王补心丹是需要鉴别的，那么怎么鉴别呢？黄连阿胶汤它心火是旺的，热是重的，比天王补心丹热要更重，阴要更亏，为什么呢？因为它用了这个黄芩、黄连来清心火清热，而不是用生地、玄参、天冬、麦冬之类来清虚火滋阴。但是它的阴也更亏了，它的水更亏了，所以它用了血肉有情之品来填补，用了阿胶、鸡子黄，所以这个方子是一个很有意思的方子。关于这个方子，吴鞠通讲过“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤之戒。”所以如果没有太多的火的情况下，就不能用这个黄连阿胶汤。跟黄连阿胶汤类似的一个方子就是猪苓汤

?猪苓汤?

好几年前，我跟夏兄一起去顾兄那里，有一个病人顾兄看了一段时间，那个病人又咳嗽又睡眠不好，后来我觉得他那个像一个猪苓汤证，顾兄问我用什么方子，那时我跟他说可以考虑一下猪苓汤，他想一想也觉得像，然后他用了，不过我也忘了问他治疗效果怎么样，其实我觉得当时用猪苓汤会比较有效果。伍炳彩老先生用猪苓汤治疗睡眠的也是蛮多的。猪苓汤它的病机是水热互结，又有湿热伤阴的情况，它导致的这个肾阴不能上济心火，导致的心肾不交，它跟这个黄连阿胶汤有类似的地方又有截然不同的地方，它的这个根本原因是水热互结伤阴。因为它这个有水湿，猪苓汤证它也口渴，但是饮得不多，不想喝水，所以这个也是猪苓汤证失眠的一个特点。所以这个猪苓汤证一般是小便不利，或尿血，我们讲这个肾盂肾炎啊，这个情况也有很多是失眠的病人，因为从这个方子组成我们就可以知道嘛，它有这个滑石、茯苓、猪苓、泽泻、阿胶嘛。所以它跟这个黄连阿胶汤还是很好鉴别的。

?麻黄附子甘草汤与桂加龙牡合酸枣仁汤?

这是小荣兄教我的。我说：“这个顽固性失眠很难治啊。”他说：“我教你一个方法，你让病人白天吃麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤，晚上吃桂加龙牡合酸枣仁汤，很多这种顽固性的失眠患者，我前面的那些思路无效的情况下，就考虑用这个方法，有的病人效果确实蛮好的。我觉得这个交替服药的方法很好用，用于治疗失眠它符合《内经》的精神，如《灵枢.大惑论》说：“卫气不得入阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”，同时在《灵枢.邪客篇》提出治法，“补其不足，泻其有余，调其虚实”

?真武汤?

真武汤治失眠，我只用过2次有效的，所以它这个规律我也没有摸索出来。当时根本看不出什么阳虚水泛，舌质还是偏红的，我用了其他方子也没有用的时候，我就用了真武汤，就是有用，所以规律找不出来，我也没办法去总结经验。但是我用过这个方子治好过失眠，但是什么原因，我也没有搞懂。现在有一些名家讲这种顽固性失眠，你用其他方法没有效果的情况下，可以考虑稍微用一点附子，给他兴一兴阳。

最后我想再讲下，失眠这个病是常见病，也是顽固性疾病，不能仅仅依靠于药物，也可以采用针灸治疗方法，同时对病人要采取精神疏导的方法，要求其适当的增加体育锻炼，增强体质、持之以恒，促进身心健康。另外在服药方法上应该采取许叔微的观点：“日午夜卧服”，药汁也应该浓缩，否则小便频繁也会对睡眠有影响。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇