文：杨希

校对：徐瑜琳/胡雪莹

临床案例：

早上张大爷来透析，一进透析室就抱怨上次护士针没有给他打好，以至于他透析回家整个手臂都胀痛不适。

护士长看了他的内瘘手臂，确实很肿，皮纹消失，静脉针周围一大片淤青，伴一个个大小不一的水泡。

问了上次给他穿刺的护士，穿刺过程顺利，透析过程动静脉针也正常，下机后家人陪同下回家的。

了解情况后，护士长知道问题出在哪里了--静脉针拔针后，皮肤的点按压住了，血管的点没有按压好，造成的血液外漏，引起的局部血肿。

这种现象，在血透室并不少见。这和血透护士平时只重穿刺，不重视拔针有一定关系。

其实，对于内瘘安全来说，内瘘拔针和穿刺一样重要，像文中的张大爷，穿刺虽然顺利，但是因为拔针按压没有做好，引起的局部血肿，会影响下一次的内瘘穿刺，如果局部血肿机化，还会影响内瘘的寿命。

一、内瘘拔针止血不当的危害

1.渗血、血肿、动脉瘤

2.对内瘘的影响：

短期：给患者带来痛苦，影响护患关系、穿刺困难；

长期：血管内膜增生，血管硬化、周围组织纤维化，影响内瘘血管动脉化、血管成熟，造成血管狭窄、血栓形成、内瘘闭塞

二、血透室护士如何做好内瘘的拔针护理

（一）从新入科护士开始规范培训拔针操作

新入科护士规范培训，除了要培训血液透析原理、透析各项操作、通路相关知识、内瘘穿刺要点、透析室院感管理要求等知识外，内瘘拔针护理必须列入常规培训。

先行理论培训，再予操作训练，可以从内瘘模拟穿刺练习器上进行拔针练习（内瘘模拟练习器朗腾公司出品），也可用纸板自制拔针练习器。

模拟练习过关后，才可以给患者拔针操作，并且要教会护士拔针须注意的细节：

1.拔针前准备好拔针用品，针眼局部有渗血和血痂务必用碘伏棉签去除干净（针眼处附着的血痂是细菌良好的培养基），更换创口贴后再行拔针。

2.必须待针完全拔出，才可以按压针眼，不可以按住针眼外拔。内瘘如何做到无痛拔针（附视频）

如果按住针眼拔针：

！！患者痛感强

!！针尖斜面会将血管内膜割伤

！！针头局部血栓容易留在血管内。

3.按压时要同时按压住皮肤的进针点和血管的进针点。

4.按压力度以血管不出血，又可以触及血管搏动为度。

5.按压的时间：一般10-20分钟左右，特殊情况特殊对待。

6.止血时间延长，注意是否存在近心端血管狭窄。

7.低血压者，离开前测立位血压和立位时内瘘的杂音。

（二）患者的宣教

1.新瘘启用前数天务必对患者及家属做好拔针宣教，（手眼协调性好的患者）教会患者自行指压止血。

2.护士下机拔针时，患者应配合：取内瘘侧卧位，不玩手机、不翘二郎腿（翘二郎腿会导致手臂施力不稳），注意力集中，学会两指按压止血。

新瘘启用前10次穿刺建议指压止血，因为新瘘血管壁薄、脆，指压只是对针眼局部施压，而止血带环压止血，会使手臂的血流全圈暂时受阻，从而致内瘘吻合口局部压力增大，长时间的施压，可致内瘘吻合口瘤样膨出。

（三）影响内瘘止血的因素

1.基础疾病：血压高者对内瘘血管的冲击力大，止血时间要长于血压低者。血压低者，血流缓慢，如果按压时间过长，按压力度过大，易形成局部血栓。

2.瘘的性质：移植物内瘘按压时间要长于自体内瘘；高位内瘘按压时间要长于低位内瘘。

3.穿刺方法：扣眼穿刺，因为有皮下隧道的存在，内瘘止血时间较绳梯穿刺要短，容易止血。

4.压迫止血的方式：指压、止血带环压。指压止血优于止血带环压止血。

5.年龄大者皮肤松弛不易止血、营养状况差、极度消瘦者止血时间要延长。

6.拔针顺序不合适：常规情况，先拔动脉再拔静脉，截流的原理；如果先拔静脉针，静脉端加压，内瘘侧手臂回流受阻，动脉端压力过高，血液即会从动脉端外渗形成血肿。

如果两针位置太近先拔易拔的穿刺针，以免另外一针移动，滑伤和刺破血管内膜。

7.拔针方法不正确，拔针角度要和进针角度一致，如果拔针角度大于进针角度，易引起局部渗血。

8.按压位置不正确：只按压住皮肤进针点，未按压血管进针点，进针点棉球或者纱布块压移位了，没有压住穿刺点。

原创绘图：杨希

9.按压时间不足。

10.其他：心理紧张、知识缺乏、止血带移位对会影响正常止血。

（四）内瘘拔针止血异常的处理

1.止血带绑扎太松，针眼纱布棉球瞬间被血渗湿，局部加大力度。

2.按压移位：患者用内瘘侧手臂支撑起床或者拉衣袖时，致内瘘止血带移位，针眼一直渗血不停，出血量大，特别是高位瘘和人造血管内瘘，叫其他同事帮忙，一人按压吻合口，一人将针眼处纱布棉球移走，看清针眼位置重新按压。

3.血管进针点未按压住，进针点局部瞬间肿胀，无出血，用拇指指腹按压针眼再将指腹往进针方向挪移1-3mm,可以同时将血管的进针点安稳。

4.血肿的处理：病人一旦发生血肿需24h内冷敷或以50%硫酸镁湿敷，24h后热敷以促进血肿吸收。

（五）推荐内瘘两指按压法1.两指按压法具体操作：透析前，护士以视频加示范形式对病人及家属统一培训，告知病人内瘘情况及特点；

透析结束拔针后，护士左手拇指垂直按压纱布块，右手分次取2条2.5cm×20.0cm的3M压敏胶带X型斜拉固定纱布块30s后，再由病人或家属使用拇指和（或）食指垂直按压穿刺点，力度以既没有渗血又可以触及内瘘震颤为宜，

观察无渗血逐渐减小按压力度，直至完全解除压力后松开胶带和纱布块。

上图：正确的按压力度下图：错误的按压力度（图片来源网络）

2.两指按压法优势：

a.减少内瘘并发症发生：采用两指按压法止血，病人动脉瘤形成、瘤体增大发生率小于环臂式弹力带止血法。两指按压法内瘘止血能减少内瘘并发症发生。

究其原因：两指点压法使用拇指或食指垂直按压穿刺点，作用力垂直于所接触的物体表面，对减缓血流作用直接、有效，其止血速度较快，内瘘血管压力增高和回流障碍的现象较少，动脉瘤形成和扩大可能性减少。

传统环臂式弹力带止血法的弊端：环臂式弹力带止血法产生的力沿着弹力带在穿刺点切线方向作用，对压迫纱布块的力产生缓冲作用，使作用到穿刺点的压力减小。

要达到止血效果，须将弹力带捆绑更紧或环扎时间更长，持续性环扎使血管塌陷，血管内压力增高，血液回流障碍，易形成动脉瘤。

并且环臂式弹力带止血法是将整条手臂血管环扎，整体血液回流障碍，1~2min病人就会感觉手臂发胀、麻木甚至疼痛，这一不舒适感也可能促使病人急于取下止血弹力带，引起渗血和血肿。

b.提升患者舒适度：两指按压法可减少内瘘按压止血异常事件发生，提高病人舒适度。

两指点压法需要病人或家属全程以拇指或食指按压纱布块，只需放松手指调节力度，无须松解绷带，纱布块不易位移，止血更精准，内瘘针眼渗血、血肿发生可能性减少。

而使用环臂式弹力带止血法的病人往往心理上依附于弹力带，拔针后休息片刻就收拾物品离开血液透析中心，活动过程中纱布块位移、弹力带松散可能无法及时发现，或者在单手操作松解弹力带时力度、时机掌握不准确发生渗血、皮下血肿，造成血管内膜损伤及内瘘血流量下降。

三、结语

内瘘拔针按压止血不到位，会发生内瘘渗血、血肿，影响内瘘穿刺成功率，重者会导致内瘘手臂发生骨筋膜室高压综合症，如果处理不当有截肢的风险。

内瘘进针点局部渗血，可造成血管及其周围组织纤维化，导致血栓形成而引起内瘘狭窄。由此可见，内瘘渗血、血肿、狭窄、动脉瘤环环相扣，彼此影响。

我们都知道内瘘是维持性透析者的生命线，作为生命线的守护者、使用者--血透士护士，我们只有对每一次穿刺、拔针都认真对待，规范操作，用心去雕琢、护理，透析者的通路安全才有保障，肾友的通路才能顺畅无阻！

因为血管资源不能再生！弥足珍贵！你、我，共勉！转起。

参考文献

[1]鹿香花,王梦洁.血液透析患者动静脉内瘘栓塞的预防护理[J].护理学杂志,,31(19):31-33.

[2]SORACEAG,ROBBINML,UMPHREYH,etal.Ultrasoundmeasurementofbrachialarteryelasticitypriortohemodialysisaccessplacement:apilotstudy[J].JournalofUltrasoundinMedicine,,31(10):-.

[3]张仲华,鄢建军,童辉,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护的研究进展[J].护理学杂志,,31(15):-.

[4]刘宁，张仲华，郭玲霞两指点压在自体动静脉内瘘拔针止血中的应用，[J].护理研究,，34（14）：-

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杨希Y

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